Далеко не все страдающие паническим расстройством одновременно испытывают агорафобию, да и выраженность агорафобии может варьировать в широких пределах. По мере нарастания длительности панического расстройства проявления агорафобии становятся более вероятны; в то же время многие люди на протяжении многих лет страдают от приступов паники без всяких агорафобических ограничений. Агорафобия никак не связана с возрастом появления первых панических приступов или с их частотой. Некоторые исследователи сообщают о параллелизме между выраженностью физической симптоматики на фоне панических приступов и проявлениями агорафобии. Другим не удается обнаружить никаких различий. Хотя боязнь умереть, сойти с ума или утратить над собой контроль не соотносится с выраженностью агорафобии, люди с тяжелой агорафобией могут проявлять более сильное беспокойство по поводу социальных последствий панических приступов. Кроме того, предвосхищение паники в специфических ситуациях повышает вероятность избегающего поведения. Однако до конца не ясно, являются ли беспокойство о социальной оценке и предвосхищение панических приступов предрасполагающими к агорафобии факторами или вторичными явлениями.
Фактор занятости общественно-полезным трудом — также предиктор агорафобии, им объясняется 18% дисперсии ее проявлений в одном из исследований: «Чем более настоятельна необходимость выйти из дому, чтобы пойти на работу, тем менее вероятны проявления агорафобии». По-видимому, наиболее значимым предиктором агорафобии является половая принадлежность. Тяжелые случаи агорафобии наблюдаются преимущественно у женщин. Следовательно, есть основания полагать, что тендерные различия ролевых ожиданий и требований вносят свой вклад в агорафобическое поведение.
Очевидными мишенями вмешательства в соответствии с этими представлениями является острый страх телесных ощущений, хроническая тревога по поводу возможных приступов паники и связанных с ней физических ощущений, а также агорафобическое избегание.
Проводить когнитивно-поведенческую психотерапию ПР/ПРА можно в нескольких различных условиях. Во-первых, в обстановке амбулаторного учреждения или офиса, которая наиболее пригодна для психологического просвещения, когнитивного реструктурирования, объяснения домашних заданий и обсуждения их выполнения, а также репетиции ролей. Кроме того, экспозиция к некоторым факторам может быть осуществлена в условиях офиса, в частности, описанная ниже интероцептивная экспозиция к пугающим телесным ощущениям. В последнее время под амбулаторными условиями проведения когнитивно-поведенческой психотерапии стали пониматься не только учреждения психолого-психиатрического профиля, но и предназначенные для оказания первичной терапевтической помощи. Такое нововведение связано с тем, что пациенты с ПР/ПРА часто встречаются в практике врачей общего профиля. Однако независимо от конкретного места проведения психотерапии безопасная обстановка офиса может препятствовать генерализации приобретенного в ней опыта. Например, приобретенное умение не испытывать страха в присутствии психотерапевта или в офисе, расположенном неподалеку от медицинского центра, не обязательно проявится там, где рядом не будет психотерапевта, или вдали от медицинского центра. Именно поэтому так важны домашние задания с целью закрепления когнитивно-поведенческих навыков в различных условиях. Когнитивно-поведенческая психотерапия проводится также в естественных условиях, где пациент сталкивается с пугающими ситуациями и где можно на практике применить полученные навыки когнитивного реструктурирования и другие приемы совладания с тревогой. Эта процедура называется «экспозиция in vivo» и может проводиться при участии психотерапевта или самостоятельно. Участие психотерапевта особенно полезно тем клиентам, которые не имеют достаточной социальной поддержки для самостоятельного выполнения заданий на экспозицию in vivo, а также предпочтительно при тяжелой агорафобии. Например, положительных результатов от самостоятельной экспозиции в соответствии с инструкциями и/или минимальным участием психотерапевта не следует ждать от клиентов, страдающих выраженной патологией, имеющих слабую мотивацию, с низким уровнем образования, направленных к психотерапевту против своей воли или обратившихся по объявлению. Более того, сама по себе самостоятельная экспозиция не может рассматриваться как адекватное вмешательство при ПР/ПРА. Руководство психотерапевта необходимо при проведении экспозиции с направляемым овладением навыками, когда психотерапевт предоставляет клиенту обратную связь по поводу способов реагирования на пугающие ситуации с целью минимизировать ненужное защитное поведение. Фактически экспозиция с целью овладения навыками оказалась более эффективной по сравнению с подверганием действию стимулов, когда клиенты просто пытались оставаться в ситуации, пока страх не пройдет, не получая при этом никакой обратной связи от психотерапевта. С другой стороны, самостоятельная экспозиция имеет и свои преимущества, поскольку позволяет клиенту ощутить свою независимость и генерализовать полученные в процессе вмешательства навыки на ситуации, в которых психотерапевт отсутствует. Таким образом, оптимальными условиями для проведения когнитивно-поведенческой психотерапии можно считать естественную обстановку, с постепенным переходом от экспозиции под руководством психотерапевта к самостоятельному совладанию с пугающей ситуацией.
Еще по теме:
Понятие, виды и стратегия поведения в конфликте
На сегодняшний день проблема возникновения конфликтов является одной из самых важных и требующих повышенного внимания. В течение всей своей жизни человек сталкивается с множеством противоречий острых и спорных ситуаций и моментов решение ...
Перспективы подростков больших и малых городов
В настоящее время изучением временной перспективы занимаются многие психологи, однако, в современной социальной психологии временная перспектива формирующейся личности остается важной и малоизученной проблемой. Временная перспектива соотн ...
Аналитическое исследование «эдипова комплекса», его практическое значение
Аналитическое изображение «Эдипова комплекса» является увеличением и огрублением того, что в детстве было лишь наброском. Ненависть к отцу, желание его смерти – уже не робкие намеки, в нежности к матери скрывается цель обладать ею как жен ...
Навигация